原告：（姓名、性别、出生年月、民族、籍贯、工作单位、住所地、联系电话、通信地址、代理人）

 

 

        被告：（姓名、性别、出生年月、民族、籍贯、工作单位、住所地、联系电话、通信地址、代理人）

 

 

 

 

        请求事项：要求判令被告                    赔偿医疗费      、后续治疗费      、残疾用具费       护理费      、交通费         、住宿费        死亡赔偿金      、营养费     、残疾赔偿金           被抚养人生活费     、误工费    、丧葬费     住院伙食补助费      、财产损失费              ,合计人民币       元；其中保险公司承担人民币     元，余款人民币     元由被告            负担。      

   

               

       1，事发经过：

 

   

 

 

       2，交警部门的事故认定情况：

 

 

 

 

        3，医治情况及护理情况：

 

 

 

 

 

        4，另车损总额为

 

 

        5，原告主张双方责任按          比例承担为宜。

 

  

        6，车辆投保情况及其他需说明事宜：

         

 

 

         原告因此事故受损，为维护原告合法权益，诉至法院，要求依法公断。

                                                                          此致

        人民法院

        附1、本状副本    份       

           2、证物     件

        具状人 

  

                                                                                       签名或盖章

                                                                                                                                  年   月   日

 

        附：如需鉴定，提供X光片、住院记录、手术记录、出院记录、病历等资料。